Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Miejsce zatrudnienia / praktyka zawodowa
Dane do faktury – NIP
Wykształcenie 1 – Uczelnia Wykształcenie 1 – Kierunek Wykształcenie 1 – Rok ukończenia Wykształcenie 1 – Uzyskany tytuł
Wykształcenie 2 – Uczelnia Wykształcenie 2 – Kierunek Wykształcenie 2 – Rok ukończenia Wykształcenie 2 – Uzyskany tytuł
Wykształcenie 3 – Uczelnia Wykształcenie 3 – Kierunek Wykształcenie 3 – Rok ukończenia Wykształcenie 3 – Uzyskany tytuł
Dodatkowe informacje o wykształceniu
Wymagane minimum 4-letnie całościowe szkolenie.
Nazwa instytutu / szkoły psychoterapii
Nurt / podejście psychoterapeutyczne
Lata realizowania szkolenia – od
Lata realizowania szkolenia – do
Łączna liczba godzin szkoleniowych
Staż 1 – Nazwa placówki Staż 1 – Charakter oddziału Staż 1 – Okres (od-do) Staż 1 – Liczba godzin
Staż 2 – Nazwa placówki Staż 2 – Charakter oddziału Staż 2 – Okres (od-do) Staż 2 – Liczba godzin
Staż 3 – Nazwa placówki Staż 3 – Charakter oddziału Staż 3 – Okres (od-do) Staż 3 – Liczba godzin
Dodatkowe informacje o stażu klinicznym
Łączna liczba godzin przeprowadzonych psychoterapii indywidualnej / grupowej
Opis głównego miejsca prowadzenia praktyki
Łączna liczba godzin superwizji
W tym superwizja indywidualna – godziny
W tym superwizja grupowa – godziny
Nazwiska głównych superwizorów
Łączna liczba godzin doświadczenia własnego (terapia własna / grupy otwarcia / genogramy)
Prosimy o załączenie skanów lub kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem.
Załącznik nr 1 – Skan dyplomu ukończenia studiów
Załącznik nr 2 – Skan zaświadczenia o specjalizacji (opcjonalnie)
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie o 4 latach pracy klinicznej
Załącznik nr 4 – Rekomendacja superwizora
Załącznik nr 5 – Zaświadczenia o odbyciu superwizji
Załącznik nr 6 – Zaświadczenie ukończenia całościowego kursu psychoterapii
Załącznik nr 7 – Zaświadczenia doświadczenia własnego
Załącznik nr 8 – Zaświadczenie o stażu
Załącznik nr 9 – Certyfikaty dodatkowe
Załącznik nr 10 – Potwierdzenie członkostwa i opłacenia składki w Pomorskim Towarzystwie Psychoterapii
Załącznik nr 11 – Zaświadczenie o niekaralności
Załącznik nr 12 – Oświadczenie o braku postępowań dyscyplinarnych w innych Towarzystwach
Załącznik nr 13 – Dowód płatności (opłata weryfikacyjna)
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Certyfikacji Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii i w pełni akceptuję jego postanowienia.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym formularzu oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Zobowiązuję się do przestrzegania Kodeksu Etyczno-Zawodowego Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii na potrzeby przeprowadzenia procedury egzaminacyjnej i certyfikacyjnej, zgodnie z RODO.
Miejscowość i data
