Wniosek o uzyskanie rekomendacji WNIOSEK O UZYSKANIE REKOMENDACJI Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii Uwaga: Prosimy o zaznaczenie właściwego pola w zależności od tego, czy wniosek dotyczy rekomendacji indywidualnej dla psychoterapeuty, czy rekomendacji dla gabinetu/ośrodka. RODZAJ WNIOSKU Wniosek A: Rekomendacja indywidualna dla psychoterapeutyWniosek B: Rekomendacja dla gabinetu / ośrodka psychoterapeutycznego 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY W przypadku Wniosku A — Psychoterapeuta Imię i nazwisko Status Certyfikowany PsychoterapeutaPsychoterapeuta Aplikant Numer Certyfikatu Psychoterapeuty Wydany przez Data wydania certyfikatu Data ważności certyfikatu Nazwa instytutu / szkoły psychoterapii Nurt / podejście psychoterapeutyczne Lata realizowania szkolenia — od Lata realizowania szkolenia — do Łączna liczba godzin szkoleniowych W przypadku Wniosku B — Gabinet / Ośrodek Pełna nazwa placówki Forma prawna działalności NIP REGON Imię i nazwisko kierownika / właściciela Dane teleadresowe Adres prowadzenia praktyki / działalności Miejscowość Kod pocztowy Telefon kontaktowy E-mail Strona WWW 2. STANDARDY MERYTORYCZNE I PODSTAWA REKOMENDACJI Część dla Psychoterapeutów — Wniosek A Wiodący nurt psychoterapeutyczny w praktyce Przynależność do innych towarzystw Imię i nazwisko superwizora Częstotliwość sesji superwizyjnych Część dla Gabinetów / Ośrodków — Wniosek B Rekomendację Towarzystwa może uzyskać placówka, w której minimum 70% zespołu posiada certyfikat psychoterapeuty lub jest w trakcie całościowego szkolenia akredytowanego lub posiada specjalizację. Zespół psychoterapeutyczny placówki Osoba 1 — Imię i nazwisko Osoba 1 — Uprawnienia Osoba 1 — Liczba godzin pracy tygodniowo Osoba 2 — Imię i nazwisko Osoba 2 — Uprawnienia Osoba 2 — Liczba godzin pracy tygodniowo Osoba 3 — Imię i nazwisko Osoba 3 — Uprawnienia Osoba 3 — Liczba godzin pracy tygodniowo Osoba 4 — Imię i nazwisko Osoba 4 — Uprawnienia Osoba 4 — Liczba godzin pracy tygodniowo Osoba 5 — Imię i nazwisko Osoba 5 — Uprawnienia Osoba 5 — Liczba godzin pracy tygodniowo Specjaliści bez wykształcenia psychoterapeutycznego Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia Zadania w zespole 3. INFRASTRUKTURA I BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA Czy warunki lokalowe zapewniają pełną poufność i dyskrecję procesu psychoterapii? TAKNIE Czy gabinet / placówka posiada procedury bezpiecznego przechowywania dokumentacji zgodnie z RODO? TAKNIE Czy prowadzona jest terapia osób małoletnich? TAKNIENie dotyczy 4. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1 — Certyfikat psychoterapeuty Załącznik 2 — Zaświadczenie od superwizora Załącznik 3 — Polisa OC Załącznik 4 — Opis działalności gabinetu / ośrodka Załącznik 5 — Potwierdzenie opłaty 5. OŚWIADCZENIA I ZGODY ETYCZNE Oświadczam, że w mojej praktyce zawodowej lub działalności zgłaszanego ośrodka przestrzegane są zasady Kodeksu Etycznego Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii oraz standardy polskiego prawa. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zarządu Towarzystwa o wszelkich zmianach kadrowych, prawnych lub etycznych, które mogłyby wpłynąć na utratę prawa do posiadania rekomendacji. Świadomy/-a odpowiedzialności dyscyplinarnej i cywilnej oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na wizytację certyfikacyjną gabinetu / ośrodka przez delegowanych członków Komisji Rekomendacyjnej Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii.