Uzyskanie certyfikacji psychoterapeuty FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA EGZAMIN CERTYFIKACYJNY PSYCHOTERAPEUTY Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii 1. DANE OSOBOWE I TELEADRESOWE KANDYDATA Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres e-mail Miejsce zatrudnienia / praktyka zawodowa Dane do faktury - NIP 2. WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE (WYŻSZE) Wykształcenie 1 - Uczelnia Wykształcenie 1 - Kierunek Wykształcenie 1 - Rok ukończenia Wykształcenie 1 - Uzyskany tytuł Wykształcenie 2 - Uczelnia Wykształcenie 2 - Kierunek Wykształcenie 2 - Rok ukończenia Wykształcenie 2 - Uzyskany tytuł Wykształcenie 3 - Uczelnia Wykształcenie 3 - Kierunek Wykształcenie 3 - Rok ukończenia Wykształcenie 3 - Uzyskany tytuł Dodatkowe informacje o wykształceniu 3. UKOŃCZONE SZKOLENIE W ZAKRESIE PSYCHOTERAPII Wymagane minimum 4-letnie całościowe szkolenie. Nazwa instytutu / szkoły psychoterapii Nurt / podejście psychoterapeutyczne Lata realizowania szkolenia - od Lata realizowania szkolenia - do Łączna liczba godzin szkoleniowych 4. DOŚWIADCZENIE KLINICZNE I PRAKTYKA ZAWODOWA A. Staż kliniczny (w tym minimum staż w oddziale psychiatrycznym) Staż 1 - Nazwa placówki Staż 1 - Charakter oddziału Staż 1 - Okres (od-do) Staż 1 - Liczba godzin Staż 2 - Nazwa placówki Staż 2 - Charakter oddziału Staż 2 - Okres (od-do) Staż 2 - Liczba godzin Staż 3 - Nazwa placówki Staż 3 - Charakter oddziału Staż 3 - Okres (od-do) Staż 3 - Liczba godzin Dodatkowe informacje o stażu klinicznym B. Samodzielna praktyka psychoterapeutyczna (poza stażem) Łączna liczba godzin przeprowadzonych psychoterapii indywidualnej / grupowej Opis głównego miejsca prowadzenia praktyki 5. SUPERWIZJA I DOŚWIADCZENIE WŁASNE Łączna liczba godzin superwizji W tym superwizja indywidualna - godziny W tym superwizja grupowa - godziny Nazwiska głównych superwizorów Łączna liczba godzin doświadczenia własnego (terapia własna / grupy otwarcia / genogramy) 6. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Prosimy o załączenie skanów lub kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem. Załącznik nr 1 - Skan dyplomu ukończenia studiów Załącznik nr 2 - Skan zaświadczenia o specjalizacji (opcjonalnie) Załącznik nr 3 - Zaświadczenie o 4 latach pracy klinicznej Załącznik nr 4 - Rekomendacja superwizora Załącznik nr 5 - Zaświadczenia o odbyciu superwizji Załącznik nr 6 - Zaświadczenie ukończenia całościowego kursu psychoterapii Załącznik nr 7 - Zaświadczenia doświadczenia własnego Załącznik nr 8 - Zaświadczenie o stażu Załącznik nr 9 - Certyfikaty dodatkowe Załącznik nr 10 - Potwierdzenie członkostwa i opłacenia składki w Pomorskim Towarzystwie Psychoterapii Załącznik nr 11 - Zaświadczenie o niekaralności Załącznik nr 12 - Oświadczenie o braku postępowań dyscyplinarnych w innych Towarzystwach Załącznik nr 13 - Dowód płatności (opłata weryfikacyjna) 7. OŚWIADCZENIA I ZGODY KANDYDATA Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Certyfikacji Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii i w pełni akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym formularzu oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Zobowiązuję się do przestrzegania Kodeksu Etyczno-Zawodowego Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii na potrzeby przeprowadzenia procedury egzaminacyjnej i certyfikacyjnej, zgodnie z RODO. Miejscowość i data