Pomorskie Towarzystwo Psychoterapii
Uwaga: Prosimy o zaznaczenie właściwego pola w zależności od tego, czy wniosek dotyczy rekomendacji indywidualnej dla psychoterapeuty, czy rekomendacji dla gabinetu/ośrodka.
Wniosek A: Rekomendacja indywidualna dla psychoterapeutyWniosek B: Rekomendacja dla gabinetu / ośrodka psychoterapeutycznego
Imię i nazwisko
Status Certyfikowany PsychoterapeutaPsychoterapeuta Aplikant
Numer Certyfikatu Psychoterapeuty
Wydany przez
Data wydania certyfikatu
Data ważności certyfikatu
Nazwa instytutu / szkoły psychoterapii
Nurt / podejście psychoterapeutyczne
Lata realizowania szkolenia — od
Lata realizowania szkolenia — do
Łączna liczba godzin szkoleniowych
Pełna nazwa placówki
Forma prawna działalności
NIP
REGON
Imię i nazwisko kierownika / właściciela
Adres prowadzenia praktyki / działalności
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
E-mail
Strona WWW
Wiodący nurt psychoterapeutyczny w praktyce
Przynależność do innych towarzystw
Imię i nazwisko superwizora
Częstotliwość sesji superwizyjnych
Rekomendację Towarzystwa może uzyskać placówka, w której minimum 70% zespołu posiada certyfikat psychoterapeuty lub jest w trakcie całościowego szkolenia akredytowanego lub posiada specjalizację.
Osoba 1 — Imię i nazwisko
Osoba 1 — Uprawnienia
Osoba 1 — Liczba godzin pracy tygodniowo
Osoba 2 — Imię i nazwisko
Osoba 2 — Uprawnienia
Osoba 2 — Liczba godzin pracy tygodniowo
Osoba 3 — Imię i nazwisko
Osoba 3 — Uprawnienia
Osoba 3 — Liczba godzin pracy tygodniowo
Osoba 4 — Imię i nazwisko
Osoba 4 — Uprawnienia
Osoba 4 — Liczba godzin pracy tygodniowo
Osoba 5 — Imię i nazwisko
Osoba 5 — Uprawnienia
Osoba 5 — Liczba godzin pracy tygodniowo
Posiadane uprawnienia
Zadania w zespole
Czy warunki lokalowe zapewniają pełną poufność i dyskrecję procesu psychoterapii? TAKNIE
Czy gabinet / placówka posiada procedury bezpiecznego przechowywania dokumentacji zgodnie z RODO? TAKNIE
Czy prowadzona jest terapia osób małoletnich? TAKNIENie dotyczy
Załącznik 1 — Certyfikat psychoterapeuty
Załącznik 2 — Zaświadczenie od superwizora
Załącznik 3 — Polisa OC
Załącznik 4 — Opis działalności gabinetu / ośrodka
Załącznik 5 — Potwierdzenie opłaty
Oświadczam, że w mojej praktyce zawodowej lub działalności zgłaszanego ośrodka przestrzegane są zasady Kodeksu Etycznego Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii oraz standardy polskiego prawa.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zarządu Towarzystwa o wszelkich zmianach kadrowych, prawnych lub etycznych, które mogłyby wpłynąć na utratę prawa do posiadania rekomendacji.
Świadomy/-a odpowiedzialności dyscyplinarnej i cywilnej oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na wizytację certyfikacyjną gabinetu / ośrodka przez delegowanych członków Komisji Rekomendacyjnej Pomorskiego Towarzystwa Psychoterapii.
